为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府，市委、市政府、区委、区政府办关于医疗保障工作的决策部署，深化我区医保基金管理突出问题专项整治工作，加强违法和违规使用医保基金问题线索收集，保持打击欺诈骗保高压态势，乐山市金口河区医疗保障局现面向社会各界公开征集违法违规使用医保基金问题线索。

一、哪些行为要举报？

医保基金是大家的“看病钱”“救命钱”，我们大家要一起守护，发现定点医药机构有违法违规使用医保基金的行为，我们要反手就给他一个举报。同时，根据举报奖励相关规定，发现医保基金使用违法违规行为并向医保部门举报，不仅能守护大家的“看病钱”，还可能得到举报奖励金，奖金最高可达20万元，最低不少于200元。

但是，只有欺诈骗保这种严重问题才能举报吗？当然不是！只要发现任何违法违规使用医保基金行为，比如定点医院虚假住院、分解住院、重复收费、虚构项目等行为，定点药店串换和倒卖医保药品、伪造处方、空刷骗保等行为，参保人冒名就医、倒卖医保药品、伪造有关资料骗保等行为，都可以反手给他一个举报。举报还有一个前提是被举报行为已造成医疗保障基金损失，可不能凭道听途说的消息就举报。具体的内容参考如下：

（一）定点医疗机构违法违规行为

1．虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2．诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金；

3．虚假住院、免费住院、违规收治患者、超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金；

4．收集医保凭证空刷套刷；

5．通过免费接送、包吃包住、返现回扣等方式拉拢诱导参保人（尤其是困难群众）虚假就医；

6．过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包（捆）收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为；

7．无资质人员冒名违法开展诊疗活动；

8．出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡；

9．药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括但不限于虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等；

10．定点医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为；

11．对精神疾病患者诊疗中的各类欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1．有组织地套取医保基金；

2．留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；

3．无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材；

4．诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；

5．参与或协助倒卖“回流药”；

6．盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

7．为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

8．采取不正当方式招揽、诱导参保人购药的；

9．定点零售药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

1．非参保人员骗取医保资格或协助非参保人员骗取医保资格；

2．诱导参保人参与骗保；

3．非法收集参保人医保信息虚假报销或盗刷套现；

4．协助医药机构组织参保人员虚假报销或盗刷套现；

5．转卖倒卖医保药品；

6．冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用；

7．伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金；

8．重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；

9．与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

（四）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

1．贪污、侵占、挪用医保基金；

2．内外勾结骗取医保基金或串通一气对抗调查；

3．利用“两定”机构资格准入、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；

4．违规办理医保待遇、违规支付医保费用造成基金损失，违规拖欠定点医药机构费用等；

5．其他造成医保基金损失的违法违规行为。

二、要怎么举报呢？

大家可以通过电话或者现场向医保部门举报，我区医保部门的举报投诉电话是：0833－2715812。

三、符合什么条件才能得到奖励？

奖励举报人必须要同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予以奖励的必备条件。

四、如何计算举报奖金？

首先，我省举报奖励金额度有个范围：最高不超过20万元，最低不少于200元。奖励金额按照案值的一定比例计算，这里的案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额。

具体的奖励标准如下：

医保基金损失金额10万元（含10万元）以下部分奖励2％；

医保基金损失金额10万元至100万元（含100万元）部分奖励1．5％；

医保基金损失金额100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1％；

医保基金损失金额1000万元以上部分奖励0．5％计算。

被绕晕了吧，没关系，下面是具体案例：

张三举报A医院长期存在行“C反应蛋白测定”收取“超敏C反应蛋白测定”费用，经属地医保部门调查核实，应追回A医院所造成的医疗保障基金损失180万元。根据奖励标准，奖励金额计算如下：10万元部分按照2％，10万元至100万元部分按照1．5％，超过100万元部分按照1％。即100000＊2％＋900000＊1．5％＋800000＊1％＝2000＋13500＋8000＝23500元。张三可以得到2．35万元的奖金。

五、举报了就一定能得到奖金吗？

当然不是，有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其它违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法不予奖励的情形。

六、举报奖励金怎么领取？

如果符合举报奖励条件，举报人会收到有关医保部门的通知，在收到通知10个工作日内赶紧填写《举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励申请表》。如果对奖励金额有异议，可以在收到通知10个工作日内，向发放举报奖励的医保部门提出复核申请，将在30个工作日内会得到复核结果。

乐山市金口河区医疗保障局

2026年3月10日