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乐山市2021年职工补充医疗保险实施方案
发布日期:2021-01-11   信息来源:区医疗保障局  【字号:
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一、险种名称及参保人员

险种名称:职工补充医疗保险

参保人员:参加了本市职工基本医疗保险的单位职工(退休人员)、灵活就业人员

二、缴费办理

2021年职工补充医疗保险保费标准:每人年缴保险费225元。

单位职工(退休人员)和灵活就业人员在办理职工基本医疗保险应办理补充医疗保险参保。

在乐山参加职工基本医疗保险的央企、省属直管企事业单位,其职工补充医保应在乐山办理。

缴费方式:

补充医疗保险可全部从其职工基本医疗保险个人户中代扣直接划转或单位转账缴纳。

三、保险期限

一年,即2021年1月1日至2021年12月31日止。

四、保险责任

补充医疗保险的保险责任

(一)住院费赔付当年因病住院(含B类特殊疾病门诊)的总费用在起付线至封顶线(封顶线以乐山市医疗保障局公布为准)之间的符合基本医疗保险支付范围的,基本医疗报销后剩余部分。在本地医院住院按90%赔付(含办理了异地安置手续的参保人员);在异地住院的按78%赔付(不分退休和在职)

(二)高额赔付当年因病住院(含B类特殊疾病门诊)的总费用,符合基本医疗保险支付范围的,基本医疗保险实际报销到封顶线后其超出的部不分本异地医院住院按90%赔付。

(三)器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤手术(含放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭透析3类大病在以上赔付比例基础上分别增加5个百分点。

(四)一年内补充医疗保险累计最高赔付金额为30万元

五、参保办法

(一)缴费时间为2021年1月4日—2021年3月31日。

(二)对于连续缴费满6年且首次住院费用进入高额的参保病人,高额报销比例为92%;对于连续缴费满10年且首次住院费用进入高额的参保人员,高额报销比例为93%。

(三)灵活就业人员参加补充医疗保险的,补充医疗保险的享受时间与基本医疗保险同步。

六、发生下列情况的赔付办法

(一)因工伤、女职工生育(含流产、引产、保胎、正常生产及难产)发生的医疗费用,不属于补充医疗保险的支付范围。

(二)因意外伤害(不含交通事故和其它责任事故)发生的医疗费用,在封顶线以内的,按住院补充医疗保险的规定赔付,超过封顶线以上的部份,不属于补充医疗保险的支付范围。

)因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用不属于补充医疗保险的支付范围;

)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用不属于补充医疗保险的支付范围;

)因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用不属于补充医疗保险的支付范围;

(六)第三方责任等引发的非疾病医疗费用不属于补充医疗保险的支付范围;

)在港澳台地区和境外发生的医疗费用不属于补充医疗保险的支付范围;

)因交通事故、医疗事故发生的医疗费用不属于补充医疗保险的支付范围。

七、理赔所需资料

(一)本地案件理赔

本地住院案件:由医疗经办机构提供加盖相关业务章的医院端结算人员纸质费用报销情况表两,补充保险赔付金额超过1万元(含1万元)的病人,需提供身份证复印件(正、反两面)及联系电话。

(二)异地案件理赔

1.每月由医疗经办机构提供加盖相关业务章的机构端结算人员纸质费用报销情况表两份。

2.在异地(乐山市境外)住院(现金垫付医疗费用)的参保人员,在参保地医疗经办机构报销基本医疗费用的同时,还需提供经办机构结算单、被保险人身份证复印件,其中住院费用在10000元以上的(包含10000元)须提供住院发票复印件、出院证或病情证明复印件及住院费用清单。

3.参保人员需提供本人户名的银行卡复印件或银行存折复印件,银行卡复印件账号须清晰,另需手写持卡人户名及开户行所在地,存折复印件户名和银行账号须清晰,理赔款将按规定划入提供的账户内。

4.需提供参保人员本人或直系亲属的联系电话,以便了解理赔金转账情况。

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